Donación de Ovocitos
 
Cuando las pacientes han alcanzado la menopausia de forma prematura o le han sido extirpados ambos ovarios; cuando tienen anomalías cromosómicas que de forma sistemática transmiten a su descendencia, o cuando no responden bien a la medicación estimuladora del ovario o fracasa de forma repetida la FIV; o incluso en otras circunstancias, existe la posibilidad real de quedar embarazada mediante la donación de ovocitos. Las mujeres receptoras deben tomar una medicación que proporciona a su útero la capacidad de que implanten los embriones transferidos y, mientras se produce una donación, deben permanecer en contacto con su Centro IVI para poder ser localizadas en el momento en que se produzca una donación.
A las donantes de ovocitos se les practican los mismos controles que realizamos a los donantes de semen para poder descartar la existencia de enfermedades congénitas (siempre y cuando se hayan manifestado ya en la donante), malformaciones y enfermedades de transmisión sexual.
Este método es el más eficaz que existe, sin duda, en reproducción asistida.
 
Programa de Donación de Ovocitos

El Programa de Donación Ovocitaria se inició en el IVI en enero de 1991, y está especialmente pensado para mujeres con problemas de infertilidad a causa de una menopausia precoz o quirúrgica, tras haber sufrido la extirpación de sus ovarios por enfermedades como el cáncer u otras benignas como quistes o endometriosis. También para aquellas que tienen riesgo de transmitir enfermedades genéticas a su descendencia y para parejas mayores a las que la adversidad ha llevado a perder un hijo y prefieren pensar que no es tarde para volver a ser padres.
Además, a medida que las mujeres van sobrepasando los cuarenta años, la donación de óvulos es la técnica de reproducción asistida con más éxito. Así se encuentran muchas mujeres que, buscando el momento más adecuado para la procreación, emprenden el camino hacia la maternidad a una edad en la que los óvulos propios han envejecido, perdiendo las capacidades de implantación y desarrollo necesarias para conseguir una gestación. También es el momento en el que se eleva el riesgo de alteraciones cromosómicas.
En todas estas situaciones la recepción de ovocitos donados es la única salida para ser madres. Y es posible gracias a que existen mujeres que se acogen a programas rigurosos de donación de óvulos para ayudar a otras mujeres que sienten igual que ellas, y que desean por encima de todo tener un hijo.
La tasa de gestación por transferencia embrionaria es del 55%. La tasa acumulada de gestación cuando las pacientes se someten a 4 ciclos alcanza el 95%. La tasa de aborto es del 13% y la de gestación ectópica, de 1,28%.
El porcentaje de gestaciones múltiples inherente a las técnicas de reproducción asistida se ve reflejado en la donación ovocitaria; de este modo, en nuestra casuística de nacimientos tras donación ovocitaria se puede comprobar que el 64.70% de los nacimientos han sido de un recién nacido vivo único y un 33.58% gemelares. Al nacer los bebés los pacientes deben comunicarnos el día, vía del parto, pesos de los recién nacidos, etc, para cumplimentar el adecuado registro de los niños nacidos tras reproducción asistida.

 
La estimulación del ovario nos permite obtener varios óvulos en un mismo ciclo y es necesaria, ya que las posibilidades de embarazo aumentan de forma proporcional al número de embriones transferidos, puesto que no todos los ovocitos obtenidos llegan a ser embriones aptos para la transferencia.
La estimulación precisa de inyecciones intramusculares y/o subcutáneas y de varias (3 o 4) visitas a las consultas de los Centros IVI para monitorizar el resultado de la misma. La probabilidad de que ocurra una respuesta exagerada (hiperestimulación) con riesgo para una paciente es inferior al 1%.
Extracción de ovocitos: La extracción se efectúa mediante una punción transvaginal bajo control ecográfico. La duración media de esta intervención es de unos 15 minutos, se realiza bajo sedación y la paciente está en condiciones de marcharse a su domicilio tras 20 o 30 minutos. El riesgo de sufrir alguna complicación durante la extracción de ovocitos es de 1 por cada 2.500 casos, por lo que se puede considerar inapreciable.
Inseminación. Una vez obtenidos los ovocitos, se requiere una muestra de semen. Para realizar la inseminación existen dos alternativas: la inseminación clásica, colocando juntos los ovocitos con los espermatozoides previamente tratados y seleccionados; y la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) que detallamos más adelante. Con ello solucionamos prácticamente cualquier tipo de esterilidad de origen masculino.
Cultivo in Vitro del Embrión. Los ovocitos fecundados se constatan al día siguiente. Desde este momento los embriones se mantienen en el tipo de cultivo adecuado para su desarrollo en cada caso. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocisto. Para ello utilizamos la técnica del Co-cultivo Embrionario con células de endometrio, que ha sido desarrollada originalmente en el IVI y cuya utilidad está reconocida internacionalmente. No en vano nos ha sido otorgado el premio anual de la American Fertility Society for Reproductive Medicine en tres ocasiones (1995, 1997 y 1999), por los trabajos que nos llevaron a desarrollar los Co-cultivos embrionarios. En definitiva, se trata de cultivar los embriones junto con células del epitelio endometrial humano, que es su medio natural. En estos cultivos los embriones se desarrollan durante 6 días alcanzando la mayoría de ellos el estadio óptimo para la implantación.
Transferencia embrionaria: El momento de la transferencia de los embriones al útero materno se decide en cada caso particular. Dependiendo de las características de los embriones, los embriólogos aconsejan el momento más adecuado entre el segundo y sexto día después de la obtención y fecundación de los ovocitos. Así mismo, la transferencia se puede realizar bien en el útero o en las trompas. La transferencia uterina tiene lugar por vía transcervical, no requiere anestesia y es la más común en FIV. Habitualmente transferimos 2 o 3 embriones, porque la elevada tasa actual de implantación embrionaria aconseja limitar su número para reducir así la incidencia de gestaciones multifetales (nuestras estadísticas demuestran que éste es el número que da mayores tasas de embarazo sin incremento del riesgo de gestación múltiple).
En cuanto a los resultados de FIV en el IVI son de los más elevados del mundo, lo que comprobamos año tras año en los distintos foros internacionales donde se contrastan las experiencias de otros especialistas dedicados a la reproducción humana. Dentro de nuestra política de dar una información veraz a nuestros pacientes sobre las tasas de éxito obtenidas, hemos establecido en nuestra página web (www.ivi.es) una sección donde anualmente se informa de los resultados del Grupo en el año inmediatamente anterior, así como de otras novedades interesantes. Consideramos esta información esencial para que las parejas con problemas puedan decidirse por un centro u otro.
A modo orientativo, podemos decir que desde finales de 1999 y de forma constante durante los últimos años, las tasas de embarazo con FIV e ICSI no han bajado del 50%, siendo superiores al 60% en el caso de donación de ovocitos. Además, las tasas de éxito con transferencia de embriones congelados son ya equiparables a los demás tratamientos, superando el 40%.
Congelación y descongelación de embriones: después de la transferencia del número de embriones adecuado para cada caso, el resto de embriones viables son sometidos a un proceso de congelación para poder conservarlos durante un tiempo. Este procedimiento permite la disponibilidad de estos embriones en el momento en que sean requeridos por la pareja. Si no ha habido embarazo, o tras haber finalizado el mismo, se procede a la descongelación y transferencia de los embriones que sobreviven a la congelación. Aunque históricamente, los resultados con embriones congelados han sido más bajos que con otros tratamientos, en los Centros IVI desde hace dos años son prácticamente iguales que con FIV. No hay mayor riesgo de aborto o malformaciones embrionarias por transferir embriones que anteriormente estaban criopreservados.
Completo estudio del aparato reproductor de la donante

Mujeres entre los 18 y los 35 años pueden ser donantes de óvulos. Para ser aceptadas en el programa de donación ovocitaria se someterán a un estudio de su aparato reproductor, controlado en todos sus detalles, que nos ofrecerá una valiosa información respecto a la fertilidad de la donante, su estado de salud y un asesoramiento especializado sobre su potencial para ser madres, mayor que el que obtiene cualquier mujer que se quiera quedar embarazada por sus propios medios.
La realización de una ecografía vaginal permite conocer la anatomía de la mujer, descubriendo, por ejemplo, las causas de los ciclos irregulares, y descartando la presencia de quistes, miomas, pólipos, y otras alteraciones del aparato reproductor. Se le realiza una revisión ginecológica muy completa y un estudio cromosómico -cariotipo o información que contienen los cromosomas- que descarta futuras taras en los bebés propios o en las receptoras de los ovocitos (por ejemplo del síndrome de Down, por pérdida de material genético, duplicación de información genética o falta de algún trozo de algún cromosoma.) Se estudia la calidad de los óvulos, su madurez y capacidad fecundante. Se confirma la ausencia de enfermedades transmisibles como el Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis, sífilis, citomegalovirus, herpes genital, rubéola o toxoplasmosis, y también el grupo sanguíneo y Rh.
La donación tiene un carácter ambulatorio

El procedimiento, después del estudio de la donante, consiste en la estimulación controlada de su ovulación tras un tratamiento hormonal inyectable durante unas tres semanas, periodo en el que se hace un seguimiento exhaustivo del desarrollo de los óvulos, ecográfico y analítico, que culminará en la extracción de los mismos. En algunos casos, en los que se observa un desarrollo excesivo que supone un riesgo de hiperestimulación o de lo contrario, de baja producción, se cancelará el tratamiento antes de llegar a la donación. Esto no impedirá el inicio de un nuevo ciclo basado en lo aprendido en la anterior estimulación, para poder realizar la donación.
Si el desarrollo es normal se procede a la extracción de los óvulos de forma ambulatoria, con una duración de 15 a 20 minutos. Se realiza mediante una ecografía vaginal con un sistema preciso de punción-aspiración acoplado, dirigido al contenido de los folículos ováricos o cavidades que contienen los óvulos, por lo que no quedará cicatriz visible alguna. Para evitar las molestias que supone pinchar la vagina, se realiza una sedación. Pasada una hora, la mujer se puede ir a casa y hacer vida normal. En caso de producirse alguna molestia, no será mayor de la que lleva aparejada una regla habitual, aunque depende de la sensibilidad de la mujer.
En cualquier caso, el IVI se hace cargo de los gastos médicos y farmacéuticos derivados del tratamiento, así como de las exploraciones complementarias que se realicen a las donantes.
La donación de óvulos es altruista, anónima y voluntaria al igual que otras donaciones biológicas, como las donaciones de sangre, médula ósea y otros órganos. La ley prohíbe el comercio de óvulos y la remuneración económica por la donación, ya que el fin principal de este acto es la ayuda voluntaria a otras mujeres. La ley también prohíbe al IVI desvelar la identidad de la donante a la receptora y a la recíproca.
La legislación española

La donación de ovocitos u óvulos es una técnica de reproducción asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibirá éste o el embrión resultante. La receptora llevará a término la gestación y alumbramiento del feto. La donación de gametos femeninos fue autorizada por la legislación Española en el año 1988, (Ley 35/1988, 22 de Noviembre). Según la misma, la maternidad será otorgada a la mujer que dé a luz al feto.
Esta permite una compensación económica por las molestias ocasionadas a la donante: inyectables, consultas médicas periódicas, análisis periódicos o desplazamientos al IVI.
A parte de la donación anónima voluntaria, existe la posibilidad de que cedan sus óvulos parejas estériles que ofrecen respuestas excesivas a sus propios tratamientos -lo que daría lugar a un excesivo número de embriones, en estos casos la mujer estéril debe ajustarse a unas condiciones muy específicas de edad, ausencia de causa femenina ovárica para su esterilidad... y cumplir los mismos requisitos de serologías, cariotipo, etc. que las donantes. Por ello, estas donaciones a otras parejas están mucho más limitadas.
Receptoras de Ovocitos

Indicaciones de la donación ovocitaria: Serán candidatas al programa de donación ovocitaria dos grupos de mujeres
1. Mujeres con fallo ovárico, sin menstruaciones espontáneas por menopausia, fallo ovárico precoz, cirugía ovárica
Fallo ovárico primario; la menstruación no se llega a producir en la pubertad:
• Disgenesia gonadal (síndrome de Turner, síndrome de Swyer, disgenesia gonadal pura).
• Síndrome de Savage o del ovario resistente.
Fallo ovárico prematuro; mujeres con ausencia de función ovárica antes de los 40 años con niveles elevados de gonadotropinas (FSH, u hormona foliculoestimulante y LH, hormona luteinizante). Las menstruaciones comienzan a ser irregulares hasta que terminan por desaparecer. Entre las causas que los producen se encuentran:
• Factores hereditarios: portadoras del síndrome de X-frágil...
• Alteraciones enzimáticas: galactosemia, deficiencia de 17 a-hidroxilasa. Defecto en la secreción de gonadotropinas.
• Transtornos autoinmunes: MEN o síndrome de neoplasias endocrinas, síndrome de Addison, diabetes mellitus, hipotiroidismo, anticuerpos antiovario...
• Factores infecciosos: parotiditis, rubeola.
• Ambientales: tabaquismo...
• Castración quirúrgica: por quistes o tumores ováricos.
• Quimioterapia o radioterapia previa.
Menopausia; existen diversas condiciones sociales que han propiciado que las mujeres con menopausia deseen un embarazo: su mayor esperanza de vida, su incorporación al mundo laboral (que ha retrasado la edad del matrimonio y de la primera gestación), así como de una mayor formación de parejas en la cuarta década.
2. Mujeres con función ovárica que no puedan utilizar sus propios ovocitos, bien por mala calidad de los mismos, por enfermedades hereditarias transmisibles a la descendencia que no puedan ser detectadas por técnicas de Diagnóstico Genético Preimplantacional...
Anormalidades genéticas; enfermedades transmisibles a la descendencia. Se debe realizar un consejo preconcepcional para dilucidar las posibilidades de transmisión a la descendencia:
• Autosómicas dominantes: alopecia familiar, epidermiolisis bullosa...
• Autosómicas recesivas: que comparte el varón y no acepta el uso de semen de donante: fibrosis quística...
• Enfermedades ligadas al sexo: hemofilia...
Anormalidades cromosómicas: mosaicismos, traslocaciones, portadoras del síndrome del X- frágil, inversiones cromosómicas, delecciones...
Mujeres con fallos repetidos en fecundación in vitro:
• Bajas respondedoras: que no responden a la estimulación ovárica.
• Fallo de fecundación en repetidas ocasiones con ICSI.
• Fallo repetido de implantación de los embriones (fallo de gestación repetido).
• Mala calidad ovocitaria.
Abortos de repetición; por mala calidad ovocitaria, alteración cromosómica en la mujer o en los embriones.
Ovarios inaccesibles para la obtención de ovocitos: en pelvis congeladas, múltiples adherencias...
Mujeres mayores de 40 años con ciclo ovárico normal: es la técnica de elección en estas mujeres en las que, con sus propios ovocitos, la probabilidad de gestación está muy disminuida, la tasa de aborto, así como la de riesgo de síndrome de Down y otras trisomías en el producto de la concepción están incrementadas.
Todas las parejas que deseen someterse a este tratamiento deberán aportar o realizarse en el IVI:
• Historial médico y ginecológico previo.
• Informe de tratamientos previos en otros centros.
• Serologías actualizadas de hepatitis B y C, sífilis y Sida de ambos.
• Grupos sanguíneos y RH de ambos cónyuges.
• Rellenar y firmar la solicitud y consentimiento informado de fecundación in vitro con donación de ovocitos.
La ley Española no autoriza la criopreservación (congelación) de ovocitos con fines de reproducción asistida, debido a que no existen garantías suficientes sobre su viabilidad después de la descongelación, por lo que la donación de óvulos se produce en el mismo día en que tendrá lugar la fecundación con el semen. Con similitud a lo que ocurre con otros programas de transplante de órganos, las receptoras se incluirán en una lista de espera cuando inicien el tratamiento.
Tratamiento de la receptora

La preparación del endometrio -o capa mucosa interna uterina- de la receptora es de vital importancia para el éxito de la técnica. Para poder lograrlo, es necesario el aporte exógeno de hormonas que igualen los efectos de las hormonas ováricas sobre el tejido endometrial. En pacientes con función ovárica normal, la transferencia embrionaria podría realizarse en un ciclo natural; dada la dificultad de la sincronización con la donante, esta modalidad es raramente utilizada.
En las pacientes con función ovárica conservada, se utilizarán análogos de la GnRh (agonistas de la hormona estimulante de las gonadotropinas), con el fin de neutralizar la acción de las hormonas endógenas que puedan interferir con el ciclo de transferencia. Con la llegada de la siguiente menstruación, la paciente se someterá a una ecografía vaginal para comprobar el reposo ovárico e iniciará el reemplazo hormonal (terapia hormonal sustitutiva).
Las pacientes sin función ovárica iniciarán el reemplazo hormonal directamente, tras provocar una menstruación artificial.
El tratamiento de sustitución hormonal consiste en dosis crecientes de valerianato de estradiol por vía oral, iniciándose con 2 mg del día 1 al 8 de tratamiento, 4 mg del día 9 al 11 y 6 mg del día 12 en adelante. La administración de valerianato de estradiol es continuada, de forma ininterrumpida. El día en que se inicia la terapia, la receptora será introducida en la lista de espera de donación ovocitaria.
A todas las pacientes se les realizará una ecografía vaginal para medir el grosor y patrón de la línea endometrial así como una determinación de estradiol sérico entre los días 14 a 16 de iniciación del protocolo de sustitución. En función del resultado, se incrementarán o no las dosis de estradiol individualizadamente. El tratamiento puede mantenerse hasta 100 días, siempre que no se produzca sangrado vaginal, momento en que la receptora deberá avisar al centro para recibir las órdenes médicas pertinentes.
En el momento en que haya donación adecuada para el caso en particular, se notificará a los pacientes para proceder a la fecundación de los ovocitos unas horas tras su recogida: por ello se debe criopreservar una muestra de semen previamente en el IVI con el fin de poder realizar con inmediatez la fecundación de los ovocitos. El día de la donación se añadirán al valerianato de estradiol, 800 mg de progesterona vaginal, que se continuará hasta el día 100 de gestación.
La fecundación se observará 24 horas después de la donación de ovocitos, informándose en ese momento del número de ovocitos fecundados (zigotos) obtenidos. Éste será un dato orientativo del número de embriones que habrá disponible para la transferencia, ya que es posible que no todos los zigotos lleguen hasta el estadio de preembrión. La transferencia embrionaria tendrá lugar a los dos, tres o cinco días (en caso de cocultivo embrionario) tras la fecundación de los ovocitos. El número de embriones que se transfieren se decide en cada caso particular de acuerdo a criterio médico. Los preembriones viables que no sean transferidos serán criopreservados.

 

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